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Q1. ご用件の確認
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Q2. 身長（cm）

1,000字まで,数値のみ

Q3. 体重（kg）

1,000字まで,数値のみ

Q4. 年齢（歳）

1,000字まで,数値のみ

Q5. 現在から過去の症状と治療歴

1,000字まで

Q6. 患者さま自身の胃腸の状態（便秘、下痢、腹痛、おならのにおい）

1,000字まで

Q7. 健康について心がけていること

1,000字まで

Q8. 現在、服用中のお薬（※名称が不明場合は「○○病の薬」などの表現でもOKです）

1,000字まで

Q9. ​初めて当薬舗を知った切っ掛けは、次のどれになりますか？

Q10. 当店を知るきっかけとなったYahooの検索ワードをご記入お願いします。
例）慢性病　治し方

1,000字まで

Q11. 当店を知るきっかけとなったGoogleの検索ワードを記入お願いします。
例）腹水　漢方

1,000字まで

Q12. お問い合わせ内容

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