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Q1.
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お問い合わせのみを選択の方は、一番下の
「お問い合わせ内容」
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1.
お問い合わせのみ
2.
漢方のご相談
Q2.
身長（cm）
1,000字まで,数値のみ
Q3.
体重（kg）
1,000字まで,数値のみ
Q4.
年齢（歳）
1,000字まで,数値のみ
Q5.
現在から過去の症状と治療歴
1,000字まで
Q6.
患者さま自身の胃腸の状態（便秘、下痢、腹痛、おならのにおい）
1,000字まで
Q7.
健康について心がけていること
1,000字まで
Q8.
現在、服用中のお薬（※名称が不明場合は「○○病の薬」などの表現でもOKです）
1,000字まで
Q9.
初めて当薬舗を知った切っ掛けは、次のどれになりますか？
1.
Yahoo
2.
Google
3.
Bing
4.
紹介
5.
テレビ
6.
ラジオ
7.
新聞
8.
雑誌
9.
その他（内容は下にご記入下さい）
10.
メッセ（広告）
Q10.
当店を知るきっかけとなったYahooの検索ワードをご記入お願いします。
例）慢性病 治し方
1,000字まで
Q11.
当店を知るきっかけとなったGoogleの検索ワードを記入お願いします。
例）腹水 漢方
1,000字まで
Q12.
お問い合わせ内容
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1,000字まで
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