こちらから申し込んでいただいた方に、７月分の診療予約のご案内をします。

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○入力していただいた情報は、診療のための情報としてのみ利用します。「個人情報の保護に関する法律」に基づき、適切に取り扱います。
〇申し込み内容を確認後、予約方法についてご案内します。フォームの回答のみでは予約確定とはなりませんのでご注意ください。
〇ご予約可能な診察の枠数よりもご希望数が多かった場合は、ご予約をお取りできない場合がございます。
〇ごきょうだいなど複数の方の受診希望の場合は、お手数ですがお一人ずつ別にご入力をお願いいたします。

Q1. 今回受診される方について伺います。
当院を以前に受診されたことはございますか？

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Q2. 「以前に受診したことがある」と回答した方に伺います。お手元に診察券をお持ちの場合は、診察券の番号をご記入ください。

150字まで

Q3. 以前にも受診フォームからのご連絡をされましたか？

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Q4. 健康保険証について選択してください。

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Q5. 現在お困りのことをご記入ください。診察の際に参考にしますので、いつから症状があるかなどできるだけ詳細にご記入をお願いします。（２回目以降の申し込みの方は、状況の変化がなければ記入は不要です）
 

1,000字まで

Q6. 受診にあたって、現時点での診療内容についてのご希望をご記入ください。（時期や日時については、ご希望にそえません）

 

150字まで

Q7. 現在、保健センターや病院・教育支援センターなどの機関や療育等をご利用されている方は利用機関をご記入ください。（この質問は連携のための質問であり、予約に影響するものではありません）

150字まで

Q8. 紹介状はお持ちですか？

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Q9. 紹介状をお持ちの場合、宛名をお伝えください。（わかる場合）

1,000字まで

Q10. 今までに発達検査、知能検査などを受けたことはありますか？

選択解除

Q11. ご質問、連絡事項などがありましたらご自由にご記入ください。

150字まで