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Q1. 生まれた日時をお教えください。（分かる範囲でいいです）

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Q2. ご相談内容についてお教えください
​（複数回答可）

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Q3. 簡単にご相談内容を簡単にお教えください。
​（例）子供とよく喧嘩してしまい悩んでいる。
（例）職場での上司とうまくいかない。　等
 

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Q4. その相手の方の生年月日をお教えください。

​（注）生年月日を中心にし診断をしていきますので入力をお願いいたします。複数人いる場合は全員の生年月日も入力してください。
​出生日時（23：00～23：59分の場合）はお知らせください。（分かる範囲で構いません）

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Q5. ご希望のご利用日時をご指定ください。
(ご記入例)
○月○日○時
 

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Q6. 個別診断・グループ相談・団体セミナー　
ご希望のものにチェックをお願い致します。

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Q7. その他ご希望がありましたらお知らせください。

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