【谷津保健病院】動脈硬化(ABI)検診予約フォーム
このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
後ほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

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Q1. 緊急連絡先

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11字まで,数値のみ

Q2. 当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください。

8字まで,数値のみ

Q3. 第1希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
検査日：月・火・水・金・土曜日

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日付文字列のみ

Q4. 第2希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
検査日：月・火・水・金・土曜日

 *回答必須
日付文字列のみ

Q5. 第3希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
検査日：月・火・水・金・土曜日

日付文字列のみ

Q6. 

お支払い方法
どちらかをお選びください。

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Q7. 

「クレジットカード登録による後払い」を選択された方へ
当院の後払いサービスにクレジットカードを登録していますか？

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Q8. 

今後、検診に関するご案内をメールでお送りしてもよろしいですか？
※検診のご案内や受診時期のお知らせなどをお送りする場合があります。

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