Q1.
お名前
*回答必須
40字まで
Q2.
LINEのお名前
*回答必須
40字まで
Q3.
メールアドレスを教えてください
*回答必須
3,000字まで,メールアドレスのみ
Q4.
生年月日を教えてください
*回答必須
日付文字列のみ
Q5.
お住いの都道府県を教えてください
*回答必須
40字まで
Q6.
ご職業を教えてください
*回答必須
40字まで
Q7.
どのようにして知りましたか？
*回答必須
家族の紹介
友人・知人の紹介
Instagramで
Twitterで
ホームページを見て
ネット検索で
Q8.
いまの希望を教えてください（複数選択可）
*回答必須
1.
妊活カウンセリンングだけ希望
2.
妊活の仙骨調整も気になっている
3.
妊活の体質改善も気になっている
4.
オススメのサプリがあれば知りたい
5.
手厚いフルサポートコースがあれば知りたい
Q9.
ご結婚はいつですか？（例：2016年6月）
*回答必須
40字まで
Q10.
現在の状況を教えてください
*回答必須
選択してください
１人目の妊活です
第２子希望の妊活です
第３子希望の妊活です
Q11.
妊娠（妊娠反応陽性）回数を教えてください
*回答必須
選択してください
０回
１回
２回
３回
４回
５回
６回
７回
８回以上
Q12.
流産（死産）回数を教えてください
*回答必須
選択してください
０回
１回
２回
３回
４回
５回
６回
７回
８回以上
Q13.
現在、不妊治療を受けていますか？
*回答必須
選択してください
受けています
検査だけ受けました
検査も治療もまだです
Q14.
［治療されている方へ］どんな治療をしましたか？（複数選択可）
*回答必須
1.
タイミング法
2.
人工授精（AIH /AID）
3.
体外受精（精子を振りかける）
4.
顕微受精（精子を注入する）
5.
胚移植（受精卵を子宮に戻す）
Q15.
病院で指摘された不妊原因を教えてください（複数選択可）
*回答必須
1.
病院に行っていないので分からない
2.
男性因子（精子が原因）
3.
卵管因子
4.
卵巣の機能が落ちている
5.
受精障害
6.
分割障害（胚盤胞にならない）
7.
生理不順
8.
排卵障害・PCOS
9.
着床障害
10.
流産を繰り返す
11.
原因不明
Q16.
現在、妊活に使っているサプリや栄養素はありますか？ある方は商品名を教えてください
3,000字まで
Q17.
今回のカウンセリングで一番聞きたいこと、一番相談したいことは何ですか？
*回答必須
3,000字まで
Q18.
以下の症状があればチェックしてください（複数選択可）
*回答必須
1.
生理痛がひどい
2.
生理不順
3.
便秘症
4.
慢性腰痛
5.
坐骨神経痛
6.
腰椎ヘルニア／頸椎ヘルニア
7.
寝ても疲れが取れない
8.
慢性疲労
9.
鬱っぽくなる
10.
冷え性
11.
むくみ
12.
逆流性食道炎／胃が弱い
13.
不整脈／動悸
Q19.
持病がある方は病名を教えてください
3,000字まで
Q20.
新型コロナワクチンの接種回数を教えてください
*回答必須
選択してください
未接種
1回接種
2回接種
3回接種
4回接種
5回接種
6回接種
Q21.
予約日時のご希望は？（複数選択可）
※定休日：木曜／金曜
*回答必須
1.
いつでも
2.
平日（月・火・水）
3.
土曜
4.
日曜
5.
時間▶︎午前中
6.
時間▶︎午後
7.
時間▶︎夜間（21:30〜）
Q22.
【ご確認】料金は税込13,200円になります
*回答必須
選択してください
承知しました
Q23.
【ご確認】オンラインのZOOMで行います
*回答必須
選択してください
承知しました
Q24.
【ご確認】予約完了後に予約前日・当日キャンセルされる場合キャンセル料100％かかります
*回答必須
選択してください
承知しました
Q25.
【ご確認】検査結果や治療結果の資料を当日までにLINE宛に送付ください。※戦略を立てるのに必要です
*回答必須
選択してください
承知しました
Q26.
ほかに質問などあれば、こちらにどうぞ。
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