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Q1. 住所（番地まで）

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150字まで

Q2. お住まい(市町村）

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Q3. お子さんの氏名　例）花子、太郎
※託児希望のお子様の人数分ご記載ください。
※対象は1歳から6歳（未就学児まで）

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Q4. お子さまのお名前ふりがな
※託児希望のお子様の人数分ご記載ください。

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150字まで

Q5. お子さまの生年月日　例）2024年1月1日/2025年6月12日
※託児希望のお子様の人数全員分ご記載ください。
※対象は1歳から6歳（未就学児）
小学生は対象ではありません。

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Q6. お子様の年齢　例）　1歳4か月、２歳、３歳　
※託児希望のお子様の人数全員分ご記載ください。1歳のお子様は月齢までお願いします。

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Q7. お子様の性別
※複数選択できます。

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Q8. 既往症・持病の有無
※複数人託児希望の場合、お一人でもありましたら「有り」をご選択ください。

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Q9. 既往症・持病 がある場合はこちらに詳細をご記載ください。
※ご兄弟で託児希望の場合は該当するお子様のお名前もご記載ください。

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Q10. 最近の体調やケガで気になることがある場合は詳細を記載してください。
※ご兄弟で託児希望の場合は該当するお子様のお名前もご記載ください。

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