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検査料金:  0 (税込)

     
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当院では、患者様の個人情報を以下のように取り扱います。下記の内容をご確認いただき、同意の上、診察申し込みいただきますようにお願い申し上げます。

1.利用目的(詳細については別掲の「当院における個人情報の利用目的」をご参照ください)
1. 患者様へ適切な医療サービスの提供のため
2. 病院事務・管理を適切に行うため
3. 法令・行政上の業務への対応のため
4. 保険請求業務のため
5. ご家族への病状説明のため
以上の目的以外で患者様の情報を利用する場合、患者様ご本人に個別理由を説明し同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は、利用を優先し、後ほどご説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について
 利用者様の個人情報は、あらかじめ利用者様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。なお、PCR検査サービスのご提供にあたり、㈱西武ホールディングス、㈱西武・プリンスホテルズワールドワイド、㈱アルム、及び当院は、相互に、必要な情報の提供をおこなわせていただきます。

3.業務委託について
 医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容は次の通りです。検査業務、医療事務関連業務、健診業務、清掃業務、情報システム管理、廃棄物処理。

4.検査結果について
原則MySOS(救命・健康サポートアプリ)での通知となりますが、アプリの登録及び医療機関連携の確認ができない方への通知は、電話またはメールにてご連絡させていただきます。
検査当日の通知に支障をきたす事由などでご本人様への通知が難しい場合は、お申込み契約者(代表者)、またはご家族への通知となることがございます。
あらかじめご了承ください。

5.患者様の権利
当院の管理する個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。個人情報相談窓口までご相談ください。

医療法人社団天太会
チームメディカルクリニック新宿
理事長:小橋 大恵
個人情報相談窓口:050-8881-6770

Q1. 宿泊ホテル名

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Q2. チェックイン日(西暦年月日)
例:2021年7月7日→20210707
 

 *回答必須
3,000字まで

Q3. 宿泊予約番号

 *回答必須
3,000字まで

Q4. 検査人数
※宿泊人数以上の数量は選ばないでください
※添い寝のお子さまも4才以上であれば検査を受けていただけます。ご希望の場合は、添い寝のお子さまも含めた人数を選択してください。

 *回答必須

Q5. ホテルはどちらから予約されましたか?

Q6. 【免責事項】
利用者様が当院の指定する方法によらずに検体を採取し、その他利用者様に起因する検査結果の誤り等について、当院は一切の責任を負わないものとします。
また、検体の状態に応じて100%正確な検査結果が得られない可能性があり、本検査には一定の限界があることをご理解ください。
当院の故意または重過失による事由によって生じた損害を除き、検査結果の過誤その他本サービスにより利用者様に生じた結果について
何らの責任を負わず、検査結果及び検査結果報告書等に起因する紛議または経済的負担などの一切の問題については一切の責任を負わないものとします。

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