ご連絡先、依頼内容、診察希望日をご記入ください。折り返し獣医師よりメールにてご連絡差し上げます。

*回答必須
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Q1. 

ご希望の日時や時間帯をお知らせください。獣医師よりご連絡し調整いたします。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時ごろ~
第二希望：○月○日○時~⚪︎時の間
第三希望：○月○日午前中

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150字まで

Q2. 診療を希望する動物を選択してください
 

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Q3. ペットの情報（お名前（普段の呼び名もあれば）、種類、年齢、性別、体重、性格（怖がり、人見知り）、既往歴、投薬中のお薬など）についてわかる範囲でご記入ください

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150字まで

Q4. 依頼内容を選択してください（複数選択可）
✳︎選択肢が見えない場合下にスクロールしてください
 

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Q5. 治療をご希望の場合、具体的な症状をご記入してください（いつから、どのような症状で、など）※任意

150字まで

Q6. 往診の際の駐車スペースについて選択してください

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Q7. 獣医師訪問に当たって配慮してほしいことがありましたらお知らせください。（玄関チャイムを鳴らさないでほしい、白衣や診察衣でなく普段着で来てほしい、など）※任意

150字まで

Q8. 今回、当院の往診をご希望される理由についてぜひご意見をお聞かせください。（ペットのストレスを考慮して、車がなく移動が難しい、口コミや紹介で、など）※任意

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