ご連絡先、依頼内容、診察希望日をご記入ください。折り返し獣医師よりご連絡差し上げます。

*回答必須
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Q1. 診療受付時間をご確認の上、ご希望の日時を3候補ご指定ください。獣医師よりご連絡し調整いたします。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~
第三希望：○月○日○時~

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150字まで

Q2. 診療を希望する動物を選択してください
 

 *回答必須

Q3. ペットの情報（お名前（普段の呼び名もあれば）、種類、年齢、性別、体重、性格（怖がり、人見知り）、既往歴、投薬中のお薬など）についてわかる範囲でご記入ください

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150字まで

Q4. 依頼内容を選択してください（複数選択可）
✳︎選択肢が見えない場合下にスクロールしてください
 

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Q5. 治療をご希望の場合、具体的な症状をご記入してください（いつから、どのような症状で、など）※任意

150字まで

Q6. 獣医師からの折り返しの連絡について選択してください

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Q7. 往診の際の駐車スペースについて選択してください

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Q8. 獣医師訪問に当たって配慮してほしいことがありましたらお知らせください。（玄関チャイムを鳴らさないでほしい、白衣や診察衣でなく普段着で来てほしい、など）※任意

150字まで

Q9. 今回、当院の往診をご希望される理由についてぜひご意見をお聞かせください。（ペットのストレスを考慮して、車がなく移動が難しい、口コミや紹介で、など）※任意

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