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Q1. ご希望のご利用日時を第２候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望：○月○日○時~
第二希望：○月○日○時~

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Q2. ご希望のコース、気になる症状、鍼灸治療の経験の有無をお聞かせください。

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150字まで

Q3. その他ご要望がありましたらお知らせください。

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