10/19(土) プレパパママセミナー 予約フォーム
メンバー登録をされた方はログインすると、登録情報が自動入力されます。
ログイン
*回答必須
参加者の名前
*
参加者の名前(2人目)
電話番号
*
-
-
メールアドレス
*
控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
受信許可設定（迷惑メール設定）
はお済みですか？
詳細
Q1.
初めての出産ですか。
※本セミナーは初産婦さんを対象にしています。
*回答必須
1.
はい
Q2.
どちらにお住まいですか。
*回答必須
1.
中区
2.
東区
3.
南区
4.
西区
5.
安佐南区
6.
安佐北区
7.
安芸区
8.
佐伯区
9.
その他(市外)
Q3.
講座開催日は妊娠何か月ですか。
*回答必須
10字まで,数値のみ
Q4.
単胎妊娠か多胎妊娠かを選択してください。
*回答必須
1.
単胎妊娠
2.
多胎妊娠
Q5.
どちらでオープンスペースつばさ「プレパパママセミナー」をお知りになりましたか。
*回答必須
1.
広島市のHP
2.
オープンスペースつばさのHP
3.
チラシ
4.
HP
5.
知り合いから
Q6.
当日訊いてみたい事はありますか。
*回答必須
150字まで
×
メンバーログイン
回数券を使用するには
メンバーログイン
が必要です。
メールアドレス
パスワード
パスワードをお忘れですか?
閉じる