昭島緑町鍼灸院 予約フォーム

この予約フォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

*回答必須
- -
昭島緑町鍼灸院(以下、以下当院)は、皆様から信頼・支持される鍼灸院を目指し、また患者様に良い治療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。

「個人情報の保護に関する法律」をはじめ関係諸法令を遵守し、以下のような基本方針に基づき、個人情報の保護に努めてまいります。

個人情報の収集
患者様・受診者様の個人情報の収集は診療に必要な範囲で行います。その内容は事前に院内での掲示などでお知らせいたします。
情報の利用目的に変更が必要な場合はあらかじめお知らせし、了解を得た上で実施いたします。

個人情報の利用目的
患者様・受診者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
当院は、法令の定める場合等を除き、受診者様の許可なく、その情報を第三者に提供いたしません。

患者様・受診者様の同意を得た場合
個人を識別あるいは特定できない状態で使用する場合
法令等により提供を請求された場合

個人情報の管理
当院では患者様の情報の管理に際し、漏洩・紛失・改ざんなどを防止し適正に管理いたします。

Q1. ご希望のご利用日時を3候補、ご指定ください。
(ご記入例)
第一希望:○月○日○時~
第二希望:○月○日○時~
第三希望:○月○日○時~

 *回答必須
150字まで

Q2. 当院を何で知りましたか?

 *回答必須

Q3. その他ご希望がありましたらお知らせください。

150字まで
無料で作れるホームページ・
予約システム・メールフォーム
このページはSELECTTYPEを使って作成されました。あなたも無料で作成してみませんか?