【谷津保健病院】不整脈検診予約フォーム
このフォームでのお申し込みは仮予約となります。
後ほど担当者より空き状況を確認してご連絡差し上げます。

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Q1. 緊急連絡先

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11字まで,数値のみ

Q2. 当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください

8字まで,数値のみ

Q3. 再度、住所の入力情報に誤りがないか確認してください

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Q4. 検査当日に他の検査の予定はありませんか？

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Q5. 下記症状にあてはまるものにチェックをいれてください

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Q6. 既往歴がある方はチェックを入れてください

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Q7. 「心臓手術の経験がある」にチェックを入れた方は内容を教えてください

500字まで

Q8. 検査機器の発送希望日

2週間後から予約ができます。
予約可能な曜日：月・火・水・木・金(祝日除く)
(配達日は指定できません。)

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日付文字列のみ

Q9. 検査機器の発送日の予約となります。
到着日の指定はできません。

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Q10. 機器の返送方法について

受診者自身での返送が必要です。
(検査機器に配送伝票が同梱されます。)

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Q11. この検査は外部委託となるため、個人情報保護方針に基づき、検査に必要な個人情報をフィリップス社へ開示します。
谷津保健病院では個人情報保護方針を病院HPにて公開しております。

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Q12. 

お支払い方法
Web予約では、クレジットカード登録による後払いとなります。
当院の後払いサービスにクレジットカードを登録していますか？

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