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受講料：
￥
25,000
(税込)
氏名
*
フリガナ
*
生年月日
*
-
2024
2023
2022
2021
2020
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1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
年
-
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2
3
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5
6
7
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9
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12
月
-
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5
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31
日
緊急連絡先
*
-
-
メールアドレス（携帯メールアドレス不可）
*
控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
受信許可設定（迷惑メール設定）
はお済みですか？
詳細
Q1.
介護関連資格等の所有状況
*回答必須
1.
あり
2.
なし
Q2.
ありの方は保有資格を記載して下さい。
150字まで
Q3.
認知症介護の経験年数を教えてください。
*回答必須
10字まで
Q4.
上長または管理者の許可を得ていますか？
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q5.
事例対象者が2名必要ですが、選定は可能ですか？
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q6.
本研修にはテキスト（株式会社ワールドプランニング「新訂・認知症介護実践者研修 標準テキスト」）が必要です。事前購入は可能ですか？
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
Q7.
以下、所属法人についてお尋ねします。
介護保険事業所番号
*回答必須
150字まで
Q8.
法人名
*回答必須
150字まで
Q9.
郵便番号
*回答必須
7字まで,数値のみ
Q10.
住所
*回答必須
150字まで
Q11.
施設・事業者名
*回答必須
150字まで
Q12.
サービス種別
*回答必須
150字まで
Q13.
電話番号
*回答必須
150字まで,数値のみ
Q14.
FAX番号
*回答必須
150字まで,数値のみ
Q15.
今後開催する研修の案内をお送りしてもよろしいでしょうか？
*回答必須
1.
はい
2.
いいえ
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