【初回相談】受付フォーム
このフォームでのお申込みは【仮予約】となります。
24時間以内に、担当者から【予約日の確定】と【支払いのご案内】を連絡致します。
Q1.
①以下【カウンセリングが受けられない方】に該当していませんか?
・人を変えたい、コントロールしたい方
・初回相談で、すべて解決すると思っている方
・宗教上の理由などで、考え方・習慣を一切変えたくない方
・過呼吸・幻覚・幻聴が、日常的におきている方
・死にたい気持ちが強い、自殺未遂経験がある方
・日常生活が送れないほど、うつ症状が強い方
・精神科・メンタルクリニックですでに治療中の方
・持病がある・薬を服用している方(お問合せください)
・経済的に余裕がないなどで、焦燥感が強い方
・妊婦さん・学生さん・男性・女性に恋愛感情を抱く方
*回答必須
1.
はい、該当しません。
Q2.
②【予約の希望日時】を、3つほど教えてください。
(火、木、金、日の10時〜18時であれば、比較的スムーズに予約できる場合が多いです)
*回答必須
150字まで
Q3.
③あなたの【年齢】を教えて下さい。
*回答必須
1.
20代
2.
30代
3.
40代
4.
50代
5.
60代以上
Q4.
④ご希望の【通話方法】をお選びください。
*回答必須
1.
LINE通話・音声のみ
2.
LINE通話・ビデオ通話
3.
Zoom・音声のみ
4.
Zoom・ビデオ通話
5.
GoogleMeet・音声のみ
6.
GoogleMeet・ビデオ通話
7.
よくわからない
Q5.
⑤以下【注意事項】をご確認ください。
・料金支払い後のお客様都合によるキャンセルおよび返金は、原則受けつけておりません。日時変更は「やむを得ない事情」で、事前にご連絡頂ければ対応可能です。
・記入いただいた個人情報は厳重に管理し、当サイトが定める案内目的以外に、本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。
*回答必須
1.
はい、確認しました。
Q6.
⑥その他【事前に伝えたいこと】【聞きたいこと】など、ありましたらどうぞ。
150字まで
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