【初回相談】受付フォーム

このフォームでのお申込みは【仮予約】となります。
24時間以内に、担当者から【予約日の確定】と【支払いのご案内】を連絡致します。

Q1. ①以下【カウンセリングが受けられない方】に該当していませんか?

・人を変えたい、コントロールしたい方
・初回相談で、すべて解決すると思っている方
・宗教上の理由などで、考え方・習慣を一切変えたくない方
・過呼吸・幻覚・幻聴が、日常的におきている方
・死にたい気持ちが強い、自殺未遂経験がある方
・日常生活が送れないほど、うつ症状が強い方
・精神科・メンタルクリニックですでに治療中の方
・持病がある・薬を服用している方(お問合せください)
・経済的に余裕がないなどで、焦燥感が強い方
・妊婦さん・学生さん・男性・女性に恋愛感情を抱く方

Q2. ②【予約の希望日時】を、3つほど教えてください。
(火、木、金、日の10時〜18時であれば、比較的スムーズに予約できる場合が多いです)

 *回答必須
150字まで

Q3. ③あなたの【年齢】を教えて下さい。

Q4. ④ご希望の【通話方法】をお選びください。

Q5. ⑤以下【注意事項】をご確認ください。

・料金支払い後のお客様都合によるキャンセルおよび返金は、原則受けつけておりません。日時変更は「やむを得ない事情」で、事前にご連絡頂ければ対応可能です。

・記入いただいた個人情報は厳重に管理し、当サイトが定める案内目的以外に、本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。

Q6. ⑥その他【事前に伝えたいこと】【聞きたいこと】など、ありましたらどうぞ。

150字まで
*回答必須
- -
無料で作れるホームページ・
予約システム・メールフォーム
このページはSelectTypeを使って作成されました。あなたも無料で作成してみませんか?