治コンタクト - コンタクトレンズ予約フォーム

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コンタクトレンズのご注文は、みうら眼科クリニックで処方された方に限り受け付けています。

代金のお支払いは治コンタクト窓口で商品受け取り時にお支払いください。

■支払い方法
現金のみ

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【利用目的】
コンタクトレンズの注文への対応

取得した個人情報は、当クリニックおよびお問い合わせシステム提供元の「SELECTTYPE」以外の第三者に提供・開示等、一切いたしません。
このフォームを送信することにより、みうら眼科クリニックが上記の利用目的で取得した個人情報を取り扱うことに同意します。

Q1. 診察券番号を入力してください。

20字まで

Q2.  生年月日を入力してください。
※診察券番号がわからない場合はご入力ください。
入力例）昭和40年1月1日

20字まで

Q3. 【1dayコンタクトレンズ 右目】コンタクトレンズを選択してください。

Q4. 【1dayコンタクトレンズ 左目】コンタクトレンズを選択してください。

Q5. 【2weekコンタクトレンズ 右目】コンタクトレンズを選択してください。

Q6. 【2weekコンタクトレンズ 左目】コンタクトレンズを選択してください。