こちらは一般問診票です。発熱・咳など風邪症状のある方は、発熱・風邪用WEB問診票にご記入ください。

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Q1. 今回はどうされましたか?

 *回答必須
1,500字まで

Q2. 症状はいつからですか?
※選択肢にない場合は、その他の欄に入力して下さい。

Q3. 現在治療中の病気、または過去に治療を受けた病気はありますか?

Q4. Q3であると答えた方のみ回答をして下さい。
※選択肢にない場合は、その他の欄に入力して下さい。

Q5. 現在、飲んでいるお薬はありますか?
 

Q6. お薬でアレルギーが出たことはありますか?
※ある方はその他の欄に薬品名を入力して下さい

Q7. ご家族で病気をされた方はおられますか?
※はいと答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。
(例:母親  糖尿病と脳梗塞 など)

Q8. 喫煙はしていますか?
※現在喫煙中の方は1日に何本喫煙しているか、また過去に喫煙歴のある方は1日に何本・何年間喫煙していたかを、その他の欄に入力して下さい。

Q9. 飲酒はしますか?
※はいと答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。
(例:日本酒2合を週5日)

Q10. 女性の方へ質問です。

Q11. 特に心配な部位や、調べて欲しいことはありますか?
※選択肢にない場合はその他の欄に記入してください。

Q12. 最後の質問です。
当院をどこでお知りになりましたか?