一般WEB問診

こちらは一般問診票です。発熱・咳など風邪症状のある方は、発熱・風邪用WEB問診票にご記入ください。

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名前*

かな(名前)*

職業

性別*

男性女性

生年月日*

年月日

郵便番号*

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都道府県

住所1*

電話番号

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携帯電話番号*

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メールアドレス

Q1. 今回はどうされましたか？

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1,500字まで

Q2. 症状はいつからですか？
※選択肢にない場合は、その他の欄に入力して下さい。

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1. 今日から 2. 昨日から 3. ２日前から 4. 時々 5. ずっと前から 6. 現在なし

Q3. 現在治療中の病気、または過去に治療を受けた病気はありますか？

*回答必須

1. ない 2. ある

Q4. Q3であると答えた方のみ回答をして下さい。
※選択肢にない場合は、その他の欄に入力して下さい。

1. 糖尿病 2. 高血圧症 3. 高脂血症 4. 心臓疾患(不整脈も含む) 5. 胃腸疾患 6. 肝臓疾患 7. 緑内障 8. 前立腺肥大

Q5. 現在、飲んでいるお薬はありますか？
※ある方はその他の欄に薬品名を入力して下さい。

*回答必須

1. ない 2. ある (現在内服しているお薬がある方はお薬手帳を持参してください。）

Q6. お薬でアレルギーが出たことはありますか？
※ある方はその他の欄に薬品名を入力して下さい

*回答必須

1. ない 2. ある

Q7. ご家族で病気をされた方はおられますか？
※はいと答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。
（例：母親　糖尿病と脳梗塞など）

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1. いいえ 2. はい

Q8. 喫煙はしていますか？
※現在喫煙中の方は1日に何本喫煙しているか、また過去に喫煙歴のある方は1日に何本・何年間喫煙していたかを、その他の欄に入力して下さい。

*回答必須

1. 喫煙歴なし 2. 現在喫煙中 3. 過去に喫煙していた

Q9. 飲酒はしますか？
※はいと答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。
（例：日本酒2合を週5日）

*回答必須

1. いいえ 2. はい

Q10. 女性の方へ質問です。

1. 妊娠の可能性なし 2. 妊娠中もしくは妊娠の可能性あり 3. 授乳中

Q11. 特に心配な部位や、調べて欲しいことはありますか？
※選択肢にない場合はその他の欄に記入してください。

1. 胃が心配で調べて欲しい 2. 大腸が心配で調べて欲しい 3. 血液検査をして欲しい 4. アレルギーの検査をして欲しい 5. 不整脈の検査をして欲しい 6. レントゲンを撮って欲しい 7. 超音波検査をして欲しい 8. 京都市特定健診・健康診断をして欲しい

Q12. 最後の質問です。
当院をどこでお知りになりましたか？

1. 家族・知人の紹介 2. ホームページ 3. 家が近所 4. 通りがかりに見かけた 5. 駅看板 6. 他院より紹介