こちらは発熱・風邪患者様用の問診票です。
発熱・咳など風邪症状のある方は、来院していただく時間を指定して予約しますので、直接お電話下さい。

*回答必須
     
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Q1. 発熱についての質問です。

Q2. Q1で発熱があると答えた方のみお答えください。
発熱は最高何℃でしたか?

Q3. 症状についてお答えください。
 

Q4. 症状はいつからですか?
※選択肢にない場合は、その他の欄に入力して下さい

Q5. 現在治療中の病気や過去に治療を受けた病気はありますか?

Q6. Q5であると答えた方のみ回答をして下さい。
※選択肢にない場合は、その他の欄に記入して下さい。

Q7. 現在、飲んでいるお薬はありますか?
※ある方はその他の欄に薬品名を入力して下さい。

Q8. お薬でアレルギーが出たことはありますか?
※ある方はその他の欄に薬品名を入力して下さい

Q9. 喫煙はしていますか?
※現在喫煙中の方は1日に何本喫煙しているか、また過去に喫煙歴のある方は1日に何本・何年間喫煙していたかを、その他の欄に入力して下さい。

Q10. 過去にCovid-19のPCR検査などを受けましたか?
※はいと答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。

Q11. Covid-19に感染するような心当たりはありますか?
※あると答えた方は具体的な内容をその他の欄に入力して下さい。
(例:5人以上の飲食 流行地域への旅行 イベント参加 身近に発熱者あり など)

Q12. 新型コロナウイルスの予防接種はうけましたか?

Q13. 最後の質問です。
当院をどこでお知りになりましたか。