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Q1.
参加される日程をお選びください。
*回答必須
1.
２月8日（木）14：00～ロングライフ阿倍野
2.
２月9日（金）14：00～ロングライフ上野芝
Q2.
宜しければお申込される方の年代を教えてください。
1.
50歳代
2.
60歳代
3.
70歳代
4.
80歳代
5.
90歳代
選択解除
Q3.
このイベントを何でお知りになりましたか？（よろしければお答えください。）
1.
ポスティングチラシ
2.
折込チラシ
3.
広告
4.
ホームページ
5.
line
6.
Instagram
7.
営業からの紹介
8.
知人からの紹介
9.
その他
選択解除
Q4.
参加さる方の人数をご記入ください。
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