健康講座お申し込みフォーム

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当情報を第三者へ提供することはありません。
また本業務上知り得た一切の事項を当該業務目的以外の目的のために利用することはありません。

・当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）を受け付けております。
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＜個人情報保護管理者及び個人情報苦情及び相談窓口＞
株式会社ドクタートラスト
TEL:03-3464-4000
（受付時間　9：30～18：00　土日祝日除く・営業のお電話はお断りいたします）

上記を確認の上、ご同意いただける方は「同意する」にチェックを入れてください。

Q1. 健康講座
※ご希望の健康講座を1つお選びください

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Q2. 保険者番号（6-8桁の数字）

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8字まで,数値のみ

Q3. 健康保険証記号（7-8桁の数字）
※「01270016」という8桁の数字は保険者番号です。健康保険証記号ではありませんのでご注意ください。

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8字まで,数値のみ

Q4. ご希望の講座形式をお選びください
※オンラインの場合は ZOOM を使用します

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Q5. 開催希望日時【第1希望】
例：6月14日 15時〜

※開始時間は9時から18時までの間でお願いします。
※土日の開催もご相談ください。
※地域によっては開催時間を調整させていただく場合がございます。

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100字まで

Q6. 開催希望日時【第2希望】
例：6月15日 15時〜

 *回答必須
100字まで

Q7. 開催希望日時【第3希望】
例：6月16日 15時〜

100字まで

Q8. 参加予定人数

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20字まで

Q9. ご質問やご相談等ございましたらご記入ください

300字まで