えみクリニック東大前オンライン診察問診票

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Q1. 主な症状

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Q2. いつ頃から

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Q3. 現在、治療中の病気はありますか。
また、内服中の薬はありますか。

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Q4. 治療中または診断を受けた経験のある病気をすべてお選びください。

Q5. 睡眠時間

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Q6. 嗜好について
①タバコを吸う？    (       )/日
②お酒を飲む？ 　　(       )/日 種類（       ）

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Q7. 好物

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Q8. 月経について（女性回答）
①初潮は何歳頃ですか 　　　　
②生理痛はありますか　　　　　 
③生理周期は何日くらいですか　　　　　　　　
④閉経は何歳頃から 　　　　　
⑤更年期の症状はありますか　　 
⑥どんな症状ですか　

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Q9. 当てはまる項目を☑してください。

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Q10. ご来院のきっかけは？

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