こちらは津田沼心理カウンセリングRenewのご予約お申込みフォームとなります。

下記フォームよりセッションのお申込みをお願いいたします。

ご希望日時を第3希望程度教えていただき、送信/お申込みください。

■注意事項■
ご予約確定のメールをお送りするのに2～3日ほどいただく場合がございますのであらかじめご了承くださいませ。
3日（76時間以上）経過しても、こちらからのご連絡がない場合は、お手数ですが、mental@counseling-renew.comへご連絡くださいますようお願いいたします。
（こちらからのメールが迷惑メールフォルダに格納される場合もございますので、そちらもご確認お願いいたします。）

■営業日時■
火・水・金・土曜日（日・月・木曜日休業）10：00～19：10(最終開始時間18：00）




　津田沼心理カウンセリングRenew澤田忍

 

*回答必須
 年  月  日
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Q1. ご希望のメニューの選択をお願いいたします
 

 *回答必須

Q2. ご紹介者がいらっしゃる場合には、どなたからのご紹介かをご記入ください。
 

80字まで

Q3. ご希望の日時を3候補程度ご記載ください。
営業日　火・水・金・土曜日10：00～19：10
　（最終18：00開始）

(ご記入例)

第一希望：○月○日○時～○時ころ可能
第二希望：△月△日△時△△分
第三希望：□月□日□時□分

セッション開始可能日時を記入ください

 *回答必須
150字まで

Q4. その他ご相談されたいこと、当日や連絡の際に配慮してほしいことなどがあればご記入ください。
（なお、SE療法トレーニング中の方はこちらにどちらのトレーニングに参加されているかをお書きください）

150字まで

Q5. 

☆対面セッションご希望の場合は、以下をお読みいただきご了承の上ご予約をお申込みください。
なお、オンラインセッションのご希望の場合、その旨選択回答をお願いいたします。

・来室時、アルコール手指消毒をお願いいたします。
ご希望の際は手洗い・うがいをすることができます。ハンカチはご自身のものをお持ちください。
・心理セッションの合間の時間間隔を普段より長くとり、換気を行っています。その分、当面の間1日の心理セッション数を減らしてご予約を承っております。
・対面でのセッションの間、マスク装着をお願いいたします。
・セラピストの体調変化によってお互いの健康を守るために、急遽対面セッションをお断りする場合もございます。

★なお、以下に当てはまる場合は対面セッションをお断りさせていただいております。
ご予約確定後に以下該当する場合はmental@counseling-renew.comへご連絡くださいますようお願いいたします。

・セッション3日前～当日の間、のどの痛み、倦怠感、連続した咳、いつもとは違う鼻水、呼吸苦、体温37℃以上のいずれかでも症状がある場合。
・新型コロナウィルス感染が確認されている方との濃厚接触が確実にあると認識されている場合。
・2週間以内の海外渡航

上記に該当する場合には、予約日時の変更もしくはオンラインセッションへの変更をお願いしております。

 *回答必須