定期健康・雇用時健診用メールフォーム

定期健診・雇用時健診用　仮予約メールフォーム

コース内容は、ホームページにてご確認をお願いします。
このメールフォームでの予約受付は本日より３日後からの予約となっております。ご注意ください。

このフォームでのお申込みは仮予約となります。
のちほど担当者より空き状況を確認してご連絡いたします。

*回答必須

名前*

かな(名前)*

性別*

男性女性

生年月日*

年月日

郵便番号*

都道府県*

住所1*

住所2

電話番号*

- -

メールアドレス*

個人情報の取扱いについて*

当クリニックの個人情報保護に関する基本方針
・当クリニックは、診療及び病院の管理運営に必要な範囲内において、患者さんから個人情報を取得いたします。また、個人情報を取得するに際しましては、適法かつ公正な手段を用いるものとし、偽りその他不正な手段を用いません。
・当クリニックは、取得した個人情報を別記の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、別記の目的以外で利用する場合には、「個人情報の保護に関する法律」で定める除外事項を除き患者さんの同意を得るものといたします。
・当クリニックは、一部の検査業務、機器・院内システム・webシステムの保守管理、一部の廃棄物処理の業務を外部の事業者に委託しております。そのため、患者さんの個人情報が不適切に扱われないよう信頼のおける業者等を選択するとともに、その旨を明記した契約を取り交わしております。
・当クリニックは、患者さんの個人情報の漏えい、不正アクセス、紛失、破壊及び改ざん等を防止し、安全で正確な個人情報管理に努めております。万一、個人情報の漏えい等が生じた際には、患者さんへのご連絡、行政当局等への報告及び公表等を行い、二次的な被害の防止、類似事案の発生回避に努めます。
・当クリニックは、患者さんの個人情報について、患者さんが開示・訂正・削除及び利用の停止等を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、適切に対応いたします。
個人情報の取扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。

同意する

Q2. 定期健診は本日より３日後からの仮予約受付です。
３日以内に受診ご希望の方は、お電話にて予約を承ります。

注意）
ご返信は、営業日の3日以内となります。

結果お渡しは、B,C,雇入コースは１０日から１４日となります。

ご理解いただけましたか？

注意：人間ドック・成人病コースは、別サイトでのご予約となっております。こちらから仮予約お願いします。

Q6.
第２受診希望日を選択してください。

本日より、３日後からの選択してください。

注意＊第１希望日とは別日を選択してください。

例）本日３日ならば６日からの選択となります。

注意）ご返信は、営業日の3日以内となります。連休明けの予約日は、ご注意ください。返信が間に合わない場合もございます。

Q8. 追加希望オプションがございましたらご選択してください。

婦人科検診に関しては、委託施設での検査となります。当施設から移動していただく必要がありますが、徒歩3分程度の距離です。
委託クリニックホームページ：広尾レディースクリニック、芍薬レディースクリニック恵比寿

胃内視鏡検査・胃バリウム検査は、予約が取りづらい状況となっております。予めご了承ください。比較的午後予約が空いています。

＜腫瘍マーカー＞
CEA：各種消化器系癌、肺癌などで高い陽性率を示します。
CA19-9：膵癌、胆嚢癌、胆管癌、大腸癌をはじめとした消化器系癌や卵巣癌などで高い陽性率を示します。
AFP：肝臓癌で高い陽性率を示します。
PSA：前立腺癌に特異的に陽性になるマーカーで、前立腺癌のがん検診で用いられます。
CA125：卵巣癌で陽性になります。

Q1. 当クリニックのご来院は初めてですか？

Q3. ご希望の健診コースを１つお選びください。（※料金はすべて消費税込）

コース内容は、必ずホームページでご確認ください。

Q5. 第一希望日の希望時刻

Q7. 第２希望日の希望時刻

Q9.
会社または法人様ご指定の用紙はございますか？

用紙のご用意のある方は、はいを選択してください。当日窓口にて内容を確認させていただきます。

Q10. 他にご希望がございましたらお知らせください。