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1925
1924
年
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郵便番号
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都道府県
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-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所(検診結果はこちらに郵送します)
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電話番号
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メールアドレス
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控えメールが「
@select-type.com
」から届きます。
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詳細
年齢
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Q1.
納税者の確認
送付された検診利用券に記載している「納税者の名前」を入力してください。
*回答必須
30字まで
Q2.
納税者の確認
送付された検診利用券に記載している「受付番号」を入力してください。
*回答必須
30字まで
Q3.
当院の診察券をお持ちの方は診察券番号をお知らせください
8字まで,数値のみ
Q4.
ふるさと納税で予定している検査以外は、
谷津乳がん検診(自費診療)での受診となります。
今回の乳がん検診で実施したい検査
複数回答可
*回答必須
1.
乳腺エコー
2.
マンモグラフィ
Q5.
お手持ちの検診利用券に記載してある検診名(検査)
複数回答可
*回答必須
1.
乳腺エコー
2.
マンモグラフィ
Q6.
第1希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
(土曜日の午後はマンモグラフィを実施しておりません。)
*回答必須
日付文字列のみ
Q7.
時間帯
*回答必須
1.
午前希望
2.
午後希望
3.
どちらでも可
Q8.
第2希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
(土曜日の午後はマンモグラフィを実施しておりません。)
*回答必須
日付文字列のみ
Q9.
時間帯
*回答必須
1.
午前希望
2.
午後希望
3.
どちらでも可
Q10.
第3希望
＊3営業日後からの予約がお取りできます。
(土曜日の午後はマンモグラフィを実施しておりません。)
日付文字列のみ
Q11.
時間帯
第3希望がある時は回答必須
1.
午前希望
2.
午後希望
3.
どちらでも可
選択解除
Q12.
説明書類を確認しましたか？
参照)
女性がん検診について
*回答必須
1.
確認した
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