【情報システム課】医療・介護・情報機器とサービス展示出展申し込みフォーム

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医療・介護・情報機器とサービス展示出展申し込みフォーム

開催日時　令和６年11月10日（日）午前10時～午後4時（予定）　※第28回福山医学祭同日開催
会　　場　福山市医師会館　1階（仮）

申込期間　2024年5月20日（月）～　9月26日（木）
申込確定　お申込みいただいた方宛に出展確定の通知をお送りします。
詳細　福山医学祭ホームページ（https://www.fmed.jp/igakusai/）をご確認ください。
※展示要項をご確認のうえお申し込みください。
　URL→https://www.fmed.jp/igakusai/exhibition.html

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ご担当者氏名*

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個人情報の取扱いについて*

一般社団法人　福山市医師会（以下、「当会」と言う。）は、お申し込みに伴い御提供いただいた個人情報を以下のように取扱います。取得及び利用につきまして御理解と御協力をお願いいたします。
なお、御提供いただきました個人情報の取扱いにつきましては、当会制定の「個人情報保護マネジメントシステム」を遵守し万全な保護措置をもって取り扱うことをあわせて御案内させていただきます。

1.個人情報とは：個人情報とは、個人に関する情報であって、氏名、生年月日、住所等により特定の個人を識別することができる全ての情報のことをいいます。
2.個人情報の利用目的について：利用者の個人情報を取得する利用目的は次のとおりです。下記に定めのない目的で取得する場合には、利用者の個人情報を取得する際に、あらかじめ利用目的を明示いたします。
・福山医学祭の出展申し込みに関する参加者管理・問合せ対応のため
3.個人情報の第三者提供について：個人情報は、あらかじめご本人の許可なく、外部に提供することはありません。ただし、法令の規程による場合、本人又は公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合はこの限りではありません。
4.個人情報の取扱いの委託について：当会はお申し込みでご提供いただいた個人情報を、利用目的の範囲で第三者に委託する場合があります。業務委託先の選定については、個人情報保護水準を十分に満たしていることを条件とするとともに、秘密保持契約を締結した上で業務委託を行なっています。
5.個人情報の開示・訂正・利用停止等について：当会が管理する全ての個人情報については、ご本人による開示・訂正・利用停止等の権利を行使することが可能です。個人情報苦情・相談受付窓口までお申出ください。なお、開示に際しましては、個人情報のご本人であることを確認できる書類の提示と、開示にかかるコピー費等の実費負担が必要になりますことを御了承ください。
6.個人情報の任意性：個人情報をご入力いただけない場合、及び利用目的の同意をいただけない場合、十分な対応をできない場合がありますので御了承ください。

福山市医師会　会長
個人情報保護管理者　担当理事
苦情・相談受付窓口：084-922-0243

同意する

Q1. 出展会社・団体名
※法人の種類（株式会社など）も含み正式名称をご入力ください。
※ウェブページ・抄録・案内状等に記載いたします。正確にご記入ください。

Q2. 出展会社・団体名（かな）

Q3. ご担当者：部署名

Q4. ご担当者：役職名

Q5. ホームページ・公式ウェブサイトURL
※半角英数字でご入力ください。

Q6. 出展内容のカテゴリ（複数選択可）

Q7. 出展予定製品
※医学祭ウェブページやチラシに掲載する情報です。
　型番、品番、ではなく、具体的にご入力ください。
　例：電子カルテ「○○」、オンライン資格確認「△△△」、見守りカメラ、パンフレット作成

Q8. 出展内容の見どころ・アピールポイント

Q9. 使用電力について（ワット数で記載）
※数字のみ記載してください。
※０ワットの場合は「０」と入力してください。

Q10. 当日参加：人数
※出展企業様の名札を作成するため、当日の参加者をご入力ください。
※お申込されたご担当者様を含んだ人数をご入力ください。

Q11. 当日参加：氏名（姓名）
※出展企業様の名札を作成するため、当日の参加者をご入力ください。
※お申込されたご担当者様を含みご入力ください。

Q12. その他（全ての項目をご確認ください）

Q13. 請求書の送付先について

Q1. 出展会社・団体名 ※法人の種類（株式会社など）も含み正式名称をご入力ください。 ※ウェブページ・抄録・案内状等に記載いたします。正確にご記入ください。